Inscription 2025 - 2026

Cotisation

NOUVEAU MEMBRE

ADULTE 200 €

Moins de 16 ANS 155 €

Au lieu de 170 € - Licence prise en charge à 50 % par le club en remplacement de l'ancienne prise en charge par le comité régional Hauts-de-France FFESSM

RÉINSCRIPTION

ADULTE 140 €

Moins de 16 ANS 125 €

Au lieu de 140 € - Licence prise en charge à 50 % par le club en remplacement de l'ancienne prise en charge par le comité régional Hauts-de-France FFESSM

Licence seule : 55 €

Possibilité de régler en plusieurs fois

Nous acceptons les chèques vacances

Formulaire d'inscription

ATTENTION : Le formulaire ne peut être rempli qu'après avoir fait un baptême et sous réserve de place disponible. Un e-mail du bureau confirmera la validation de l'inscription.

En cas de question, merci de joindre Xavier au 06 26 45 46 24.

Nom et Prénom

Adresse

Code Postal

Ville

Téléphone portable

E-mail

Profession

Date de naissance

Lieu de naissance

Taille de T-shirt

AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)

Je soussigné, Nom et prénom du responsable légal

autorise la personne nommée ci-dessus à pratiquer l’apnée et la plongée subaquatique ainsi que les activités annexes au sein du club ABBEVILLE PLONGEE SCUB’ABB en toute connaissance des risques encourus. Le club ne pourra être tenu responsable uniquement dans le cadre strict de l’activité mentionnée ci-dessus. De plus, j’accepte que les responsables du club ou ses moniteurs (encadrants) autorisent, en mon nom, une prise en charge médicalisée vers un service approprié en cas de besoin.

PERSONNE A PRÉVENIR

Nom et Prénom

Téléphone portable

INFORMATIONS CONCERNANT LA PLONGÉE

Numéro de licence

Section

Niveau Bouteille

Niveau Apnée

Je suis titulaire d'un certificat médical valide

Date du certificat médical

COTISATION

Adhésion

Assurance

La licence procure à la personne qui la souscrit une assurance en responsabilité civile, mais n’est en aucune façon une Assurance Individuelle Accident (AIA). Cette assurance est facultative, mais est vivement recommandée et permet d’être couvert en cas d’accident individuel.

Total (Adhésion + assurance)

+ -

Mode de règlement